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胸痛原因那么多,我该如何诊断和鉴别?

乐鱼官网_乐鱼app下载 心血管常识心血管病诊断 2021-01-29 11:51

胸痛是急诊就诊最常见的原因,患者的临床表现差异大,导致胸痛的病种繁多,严重者危及生命。那么,对于胸痛患者,该如何进行诊断和鉴别诊断?一起来看一下吧!

胸痛的原因

1.心血管系统疾病

?冠心病(STEMI、NSTEMI)

?心绞痛

?急性非特异性心包炎

?主动脉夹层

2.肺脏疾病

?自发性气胸

?肺栓塞

?肺炎

?肺癌

3.胸膜胸壁疾病

?胸膜炎

?肋软骨炎

?胸壁神经病变

4.消化系统疾病

?胃食管反流性疾病

?消化道溃疡

?食道肌肉痉挛

5.肌肉骨骼原因

?扭伤和损伤

6.精神原因

?抑郁

?焦虑

?惊恐发作

急诊问诊程序

问诊时,除了患者的年龄以外,还应包括以下几点:①疼痛的部位和放射;②疼痛的性质;③疼痛诱发及加重的因素;④疼痛的时限;⑤疼痛的频度;⑥疼痛缓解的因素;⑦疼痛的伴随症状。

1.发病年龄

?青少年发病:多见于流行性胸痛、心肌炎

?青壮年发病:多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等

?中老年发病:多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等

2.疼痛部位

?心前区疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤等

?胸骨后疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵膈疾病等

?一侧胸痛:多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿、带状疱疹等

?后背痛:多见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等

?放射痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤等

3.疼痛性质

?阵发性、发作性疼痛

?持续性痛

?刀割样、针刺样剧痛

?胀痛、闷痛、酸痛

?压榨样疼痛

4.发病缓急

?骤然起病:多见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等

?突然起病:多见于急性心肌梗死、肺栓塞、食管破裂

?慢性起病:多见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌

5.疼痛时限

?瞬间或15秒之内:多见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

?2~10min:多见于心绞痛

?10~30min:多见于不稳定心绞痛

?30min~数小时:见于急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛等

6.发病诱因及缓解因素

?劳累、饮食、情绪激动诱发:多见于心绞痛、急性心肌梗死

?与咳嗽、深呼吸有关:多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病

?吞咽诱发:多见于食管及纵膈疾病

?运动后减轻:多见于心脏神经症

?休息和含服硝酸甘油减轻:见于心绞痛

?转动身体疼痛加剧:见于脊神经后根疾病所致

7.伴随症状

?胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克:见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或肺栓塞

?胸痛伴咳血:见于肺栓塞、支气管肺癌

?胸痛伴发热:见于肺炎、胸膜炎、心包炎

?胸痛伴呼吸困难:提示病变累及范围较大,如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿

?胸痛伴吞咽困难:见于食道疾病

?胸痛伴叹气、焦虑或抑郁:见于功能性胸痛

急诊检查要点

1.体格检查

?生命体征:血压、四肢脉搏、呼吸、体温

?皮肤:湿冷?

?颈部:颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?

?胸廓:单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?

?肺部:呼吸音改变、胸膜摩擦音

?心脏:心界、心音、杂音、心包摩擦音

?腹部:压痛(剑突下、胆囊区)?

?下肢:单侧肿胀?

2.辅助检查

?血常规

?D-二聚体

?心肌坏死标志物

?便潜血

?血气分析

?心电图、X线

?心脏超声、腹部B超

?主动脉螺旋CT、核磁共振成像(MRI)

?冠状动脉CT造影(CCTA)、冠状动脉造影(CAG)

胸痛的分类和鉴别

按起病病程分类,胸痛可分为急性胸痛(突发)和慢性胸痛(反复发作)。急性胸痛按严重程度又可分为致命性胸痛和非致命性胸痛,致命性胸痛包括:急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。

按病因分类,胸痛可分为心血管源性胸痛和非心血管源性胸痛。

1.急性心肌梗死

?症状:突然发生,胸骨后中上段,剧烈持久逐渐加重的疼痛,常伴有出汗、恐惧,休息或含硝酸甘油不能缓解

?病史:多有反复胸闷、胸痛病史

?体征:皮肤湿冷、心音低顿,可有奔马律和心脏杂音

?辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性演变

?处理:再灌注治疗(溶栓、PCI、CABG)、基础治疗

2.主动脉夹层

?高血压:70%远端主动脉和36%近端主动脉

?胸背部或转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致(17%)

?脉搏异常:50%近端主动脉和15%远端主动脉

?心脏杂音:32%主动脉反流

?低血压、脉搏消失:夹层累及头臂动脉,假性低血压

?心肌缺血或心肌梗死10%

3.肺栓塞

?症状:突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥

?病史:肢体制动病史、高凝倾向

?体征:血压低、颈静脉怒张,可听到胸膜摩擦音

?辅助检查:血气分析PaO?降低,D-二聚体、pCTA、选择性肺动脉造影可以确诊

?处理:抗凝、扩容、溶栓(rtPA)、介入治疗

4.气胸(张力性气胸)

?症状:突然发生撕裂或刀割样胸痛,岁深呼吸加剧,部位较局限,严重呼吸困难,恐惧

?病史:常有用力或屏气的病史

?辅助检查:PaO?降低,胸部X线可确诊

?处理:紧急胸穿抽气,胸腔闭式引流

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